第284號

　　《安徽省基本醫療保險監督管理暫行辦法》已經(jīng)2018年4月10日省人民政府第6次常務(wù)會(huì )議通過(guò)，現予公布，自2018年6月1日起施行。

　　省 長(cháng) 李國英

　　2018年4月19日

安徽省基本醫療保險監督管理暫行辦法

　　第一章 總 則

　　第一條 為了規范基本醫療保險監督管理，保障基本醫療保險基金安全，維護參加基本醫療保險人員的合法權益，根據《中華人民共和國社會(huì )保險法》等法律法規，結合本省實(shí)際，制定本辦法。

　　第二條 本辦法適用于本省行政區域內職工基本醫療保險、城鄉居民基本醫療保險的監督管理。

　　第三條 基本醫療保險監督管理應當堅持行政監管與社會(huì )監督相結合，引導相關(guān)單位和人員強化自身約束管理。

　　第四條 縣級以上人民政府應當統一組織、領(lǐng)導、協(xié)調本行政區域基本醫療保險監督管理工作，加大對基本醫療保險事業(yè)投入，加強監督管理人員配備和監督管理能力建設，逐步提高基本醫療保險監督管理水平。

　　第五條 縣級以上人民政府承擔基本醫療保險行政管理職責的部門(mén)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)醫保行政部門(mén)），負責本行政區域內的基本醫療保險監督管理工作。

　　縣級以上人民政府其他有關(guān)部門(mén)應當在各自職責范圍內，負責有關(guān)的基本醫療保險監督管理工作。

　　第六條 基本醫療保險經(jīng)辦機構（以下簡(jiǎn)稱(chēng)經(jīng)辦機構）按照法律、法規、規章和本級人民政府規定的職責負責基本醫療保險服務(wù)工作。

　　第二章 參保與繳費

　　第七條 機關(guān)、企業(yè)、事業(yè)單位、社會(huì )團體、民辦非企業(yè)單位和個(gè)體工商戶(hù)等組織（以下統稱(chēng)用人單位）的全日制從業(yè)人員應當依法參加職工基本醫療保險。用人單位和職工應當按照國家規定共同繳納基本醫療保險費。

　　無(wú)雇工的個(gè)體工商戶(hù)、未在用人單位參加職工基本醫療保險的非全日制從業(yè)人員和其他靈活就業(yè)人員可以參加職工基本醫療保險，由個(gè)人按照國家和省有關(guān)規定繳納基本醫療保險費。

　　城鄉居民按照國家和省有關(guān)規定參加城鄉居民基本醫療保險。

　　參加職工基本醫療保險和城鄉居民基本醫療保險的人員，以下統稱(chēng)為參保人員。

　　第八條 已參加職工基本醫療保險的人員在保期間，不再參加城鄉居民基本醫療保險。

　　居住地與戶(hù)籍地不一致的城鄉居民可以選擇一地參加城鄉居民基本醫療保險；已在一地參加城鄉居民基本醫療保險的，不得在另一地同期參保。

　　第九條 用人單位應當加強本單位職工基本醫療保險參保人員的管理和服務(wù)工作，及時(shí)、準確地向醫療保險經(jīng)辦機構提供參保人員的有關(guān)證明材料。

　　第十條 經(jīng)辦機構應當按照國家和省有關(guān)規定核定用人單位和參保人員的繳費基數?；踞t療保險費征收機構應當按時(shí)足額征收職工基本醫療保險費，非因法定事由不得緩繳、減免。

　　基本醫療保險基金實(shí)行財政專(zhuān)戶(hù)管理，專(zhuān)款專(zhuān)用，任何單位和個(gè)人不得侵占或者挪用。

　　第十一條 用人單位在參保繳費時(shí)，不得有下列行為：

　?。ㄒ唬┎话匆幎ㄞk理職工基本醫療保險參保登記、繳費或者變更手續；

　?。ǘ┴攧?wù)會(huì )計報表不真實(shí)，瞞報、少報職工工資總額或者參保人員信息；

　?。ㄈ┏鼍咛摷賱趧?dòng)人事關(guān)系證明；

　?。ㄋ模┙亓艋蛘吲灿脜⒈Ｈ藛T繳納的職工基本醫療保險費；

　?。ㄎ澹┢渌`法違規行為。

　　第十二條 參保人員不得以偽造戶(hù)籍、學(xué)籍、勞動(dòng)人事關(guān)系或者冒用他人資料等方式參加基本醫療保險。

　　第三章 服務(wù)與管理

　　第十三條 經(jīng)辦機構應當按照平等自愿、協(xié)商一致的原則，與符合條件的醫療機構、零售藥店簽訂服務(wù)協(xié)議，建立醫療費用結算關(guān)系。經(jīng)辦機構應當在協(xié)議簽訂后的15日內報同級醫保行政部門(mén)備案。

　　醫保行政部門(mén)應當建立醫保服務(wù)管理制度，將基本醫療保險監管延伸到簽訂協(xié)議的醫療機構、零售藥店（以下分別簡(jiǎn)稱(chēng)協(xié)議醫療機構、協(xié)議藥店）的醫療、醫藥服務(wù)行為。

　　第十四條 省醫保行政部門(mén)應當制定醫療機構、零售藥店協(xié)議管理辦法及服務(wù)協(xié)議示范文本。協(xié)議約定的服務(wù)期限不得少于1年。

　　第十五條 協(xié)議醫療機構和協(xié)議藥店應當建立健全基本醫療保險管理制度和信息系統，指定專(zhuān)職人員負責基本醫療保險的日常工作，按照基本醫療保險規定和協(xié)議約定，為參保人員提供醫療、醫藥等服務(wù)。

　　第十六條 協(xié)議醫療機構及其人員為參保人員提供基本醫療保險醫療服務(wù)，應當遵守下列規定：

　?。ㄒ唬┖蓑灮踞t療保險憑證、身份證明；

　?。ǘ┨峁┮幏?、合理的醫療服務(wù)；

　?。ㄈ﹫绦嗅t療服務(wù)價(jià)格規定；

　?。ㄋ模﹫绦谢踞t療保險藥品目錄、醫療服務(wù)項目目錄管理規定；

　?。ㄎ澹﹫绦谢踞t療保險費用結算制度；

　?。┲鲃?dòng)出具醫療費用單據及相關(guān)資料；

　?。ㄆ撸╆P(guān)于基本醫療保險管理的其他有關(guān)規定。

　　協(xié)議醫療機構及其人員使用基本醫療保險基金支付范圍以外的藥品、醫療服務(wù)項目的，應當事先向參保人員或者其家屬說(shuō)明并經(jīng)其同意，急診、搶救等特殊情形除外。

　　第十七條 協(xié)議醫療機構及其人員為參保人員提供基本醫療保險醫療服務(wù)，不得有下列行為：

　?。ㄒ唬o(wú)正當理由拒絕為參保人員提供醫療服務(wù)；

　?。ǘ斢苫踞t療保險基金支付的費用轉由參保人員個(gè)人負擔；

　?。ㄈo(wú)正當理由拒絕實(shí)時(shí)聯(lián)網(wǎng)結算，不為參保人員提供結算單據；

　?。ㄋ模┏鰣虡I(yè)范圍提供基本醫療保險醫療服務(wù)；

　?。ㄎ澹┦褂脜⒈Ｈ藛T個(gè)人賬戶(hù)資金支付基本醫療保險基金支付范圍以外的費用，或者套取個(gè)人賬戶(hù)資金；

　?。⒎菂⒈Ｈ藛T的醫療費用納入基本醫療保險基金支付范圍，或者通過(guò)串換疾病診斷、藥品、醫療服務(wù)項目等手段將基本醫療保險基金支付范圍以外的醫療費用納入支付范圍；

　?。ㄆ撸┻`反疾病診療常規、技術(shù)操作規程等，為參保人員提供過(guò)度或者無(wú)關(guān)的檢查、治療，造成基本醫療保險基金損失；

　?。ò耍⒒踞t療保險結算信息系統提供給非協(xié)議醫療機構使用，或者將基本醫療保險業(yè)務(wù)交由非協(xié)議醫療機構辦理；

　?。ň牛┎扇齑沧≡?、分解住院、疊床住院等手段騙取基本醫療保險基金；

　?。ㄊ┎扇√摷僮≡夯蛘咛摷僦委煹仁侄悟_取基本醫療保險基金；

　?。ㄊ唬﹤卧?、變造醫療文書(shū)、財務(wù)賬目、藥品（醫用材料）購銷(xiāo)憑證等材料騙取基本醫療保險基金；

　?。ㄊ┻`反藥品或者醫療服務(wù)價(jià)格管理規定，擅自提高收費標準或者分解收費、重復收費，騙取基本醫療保險基金；

　?。ㄊ┢渌`反基本醫療保險管理規定的行為。

　　第十八條 協(xié)議藥店及其人員為參保人員提供基本醫療保險藥品銷(xiāo)售服務(wù)，應當遵守下列規定：

　?。ㄒ唬┖蓑灮踞t療保險憑證、身份證明；

　?。ǘ┌凑栈踞t療保險用藥管理規定配藥；

　?。ㄈ﹫绦兴幤穬r(jià)格管理規定；

　?。ㄋ模﹫绦谢踞t療保險費用結算制度；

　?。ㄎ澹┲鲃?dòng)出具醫藥費用單據；

　?。╆P(guān)于基本醫療保險管理的其他有關(guān)規定。

　　第十九條 協(xié)議藥店及其人員為參保人員提供基本醫療保險藥品銷(xiāo)售服務(wù)，不得有下列行為：

　?。ㄒ唬┚幵灬t療文書(shū)或者醫學(xué)證明騙取基本醫療保險基金；

　?。ǘ┻`反基本醫療保險有關(guān)規定，串換藥品（醫用材料、器械）或者將藥品（醫用材料、器械）以外的其他物品納入基本醫療保險費用結算；

　?。ㄈ樗死没踞t療保險憑證套取基金提供幫助；

　?。ㄋ模┟坝脜⒈Ｈ藛T名義進(jìn)行基本醫療保險費用結算，或者偽造參保人員購買(mǎi)記錄騙取基本醫療保險基金；

　?。ㄎ澹┡c非協(xié)議藥店串通，將非協(xié)議藥店發(fā)生的費用納入基本醫療保險信息系統結算或者基本醫療保險個(gè)人賬戶(hù)支付；

　?。_取、協(xié)同騙取基本醫療保險基金的其他行為。

　　第二十條 經(jīng)辦機構應當依法履行基本醫療保險經(jīng)辦服務(wù)職責，不得有以下行為：

　?。ㄒ唬┻`規簽訂服務(wù)協(xié)議或者故意拖延、拒絕與符合條件的醫療機構、零售藥店簽訂服務(wù)協(xié)議；

　?。ǘ斨兄够蛘呓獬?wù)協(xié)議而未中止或者解除；

　?。ㄈ┛丝刍蛘邿o(wú)正當理由不按時(shí)支付基本醫療保險基金；

　?。ㄋ模﹣G失或者篡改基本醫療保險基金記錄；

　?。ㄎ澹_取或者協(xié)助他人套取、騙取基本醫療保險基金；

　?。┻`規收取資料費、評估費等費用，或者利用職務(wù)便利收受財物；

　?。ㄆ撸┪窗匆幎▽⑦`反基本醫療保險規定行為的線(xiàn)索和證據移交有關(guān)部門(mén)；

　?。ò耍┪匆婪男谢踞t療保險經(jīng)辦服務(wù)職責的其他行為。

　　第二十一條 參保人員就醫或者購藥，應當遵守下列規定：

　?。ㄒ唬┏直救嘶踞t療保險憑證、身份證明就醫購藥；

　?。ǘ┌凑找幎ㄞk理異地轉診轉院、急診搶救手續；

　?。ㄈ╆P(guān)于基本醫療保險管理的其他有關(guān)規定。

　　第四章 監督檢查

　　第二十二條 縣級以上人民政府應當督促有關(guān)部門(mén)依法履行監督管理職責，采取日常監督和專(zhuān)項監督相結合、現場(chǎng)監督檢查和非現場(chǎng)監督檢查相結合等方式，加強對基本醫療保險的監督檢查。

　　第二十三條 縣級以上人民政府醫保行政部門(mén)應當整合監督職能，明確相關(guān)內部機構分工和責任，通過(guò)調查、稽核和備案審查等方式，對醫療保險經(jīng)辦機構、協(xié)議醫療機構、協(xié)議藥店、用人單位、參保人員遵守基本醫療保險管理規定的行為進(jìn)行監督檢查。

　　第二十四條 醫保行政部門(mén)開(kāi)展監督檢查時(shí)，可以依法采取下列措施：

　?。ㄒ唬┻M(jìn)入與監督檢查事項有關(guān)的場(chǎng)所進(jìn)行調查，詢(xún)問(wèn)與調查事項有關(guān)的單位和個(gè)人，要求其對有關(guān)問(wèn)題作出說(shuō)明、提供有關(guān)材料；

　?。ǘ┎殚?、記錄、復制與基本醫療保險醫療醫藥服務(wù)和基本醫療保險基金支付管理有關(guān)的資料和數據，在證據可能滅失或者以后難以取得的情況下可以先行登記保存；

　?。ㄈ└鶕O督檢查工作需要，委托會(huì )計師事務(wù)所等專(zhuān)門(mén)機構和有關(guān)專(zhuān)家對用人單位繳費情況、協(xié)議醫療機構與協(xié)議藥店使用基本醫療保險基金情況進(jìn)行核查；

　?。ㄋ模︱_取基本醫療保險基金或者可能造成基金損失的行為予以制止并責令改正。

　　被監督檢查的單位和個(gè)人應當予以配合和協(xié)助，如實(shí)作出說(shuō)明、提供有關(guān)資料，不得謊報、瞞報，不得拒絕、阻礙監督檢查。

　　第二十五條 醫保行政部門(mén)在監督檢查中發(fā)現協(xié)議醫療機構、協(xié)議藥店不符合法律、法規規定的設立條件的，應當向相關(guān)許可機關(guān)提出建議，許可機關(guān)應當依法核查。

　　第二十六條 醫保行政部門(mén)應當建立健全醫療保險藥品、醫療服務(wù)項目、疾病、醫務(wù)人員信息等數據庫，建設全省統一的基本醫療保險監控系統，利用信息化、智能化手段，加強基本醫療保險事前、事中、事后的全程監督。

　　協(xié)議醫療機構、協(xié)議藥店應當按照監控管理要求，聯(lián)網(wǎng)并實(shí)時(shí)上傳醫療保險服務(wù)相關(guān)原始數據，并保證上傳數據的真實(shí)性和完整性。

　　第二十七條 醫保行政部門(mén)應當建立基本醫療保險違法失信行為記錄、歸集、公示制度，及時(shí)向社會(huì )公布違法失信行為及相關(guān)處理結果。

　　第二十八條 縣級以上人民政府財政、審計等部門(mén)應當按照相關(guān)法律、法規和規章規定的職責，加強對基本醫療保險基金收支、管理的監督檢查。

　　第二十九條 醫保行政部門(mén)應當建立健全基本醫療保險社會(huì )監督機制，通過(guò)參保人員滿(mǎn)意度調查、引入第三方評價(jià)、聘請社會(huì )監督員等方式，鼓勵支持社會(huì )各方參與基本醫療保險監督。

　　第三十條 任何單位和個(gè)人有權舉報、投訴基本醫療保險活動(dòng)中的違法行為。

　　醫保行政部門(mén)和其他有關(guān)部門(mén)以及經(jīng)辦機構對屬于本部門(mén)、本機構職責范圍的舉報、投訴，應當及時(shí)受理，依法處理；對不屬于本部門(mén)、本機構職責范圍的，應當在3個(gè)工作日內書(shū)面通知并移交有權處理的部門(mén)、機構處理。有權處理的部門(mén)、機構應當及時(shí)處理，不得推諉。

　　舉報屬實(shí)，為查處重大基本醫療保險違法行為提供線(xiàn)索的舉報人，由醫保行政部門(mén)、經(jīng)辦機構或者其他有關(guān)部門(mén)予以獎勵。

　　第五章 法律責任

　　第三十一條 違反本辦法規定，且《中華人民共和國社會(huì )保險法》和其他法律、法規已有處罰規定的，從其規定。

　　第三十二條 用人單位違反本辦法第十一條規定的，由醫保行政部門(mén)責令改正；騙取醫療保險待遇的，由醫保行政部門(mén)責令退回騙取的基本醫療保險基金，并處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款。

　　第三十三條 參保人員違反本辦法第十二條規定的，由醫保行政部門(mén)責令改正；騙取醫療保險待遇的，由醫保行政部門(mén)責令退回騙取的基本醫療保險基金，并處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款。

　　第三十四條 協(xié)議醫療機構違反本辦法第十七條規定的，由醫保行政部門(mén)責令限期改正，逾期不改的，按照協(xié)議約定暫停1個(gè)月以上6個(gè)月以下的醫療保險結算關(guān)系，直至解除服務(wù)協(xié)議；騙取醫療保險基金支出的，由醫保行政部門(mén)責令退回騙取的基本醫療保險基金，并對協(xié)議醫療機構處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款；直接負責的主管人員和其他直接責任人員有執業(yè)資格的，由醫保行政部門(mén)依法吊銷(xiāo)其執業(yè)資格。

　　第三十五條 協(xié)議藥店違反本辦法第十九條規定的，由醫保行政部門(mén)責令改正，逾期不改的，按照協(xié)議約定暫停1個(gè)月以上6個(gè)月以下的醫療保險結算關(guān)系，直至解除服務(wù)協(xié)議；騙取醫療保險基金支出的，由醫保行政部門(mén)責令退回騙取的基本醫療保險基金，并對協(xié)議藥店處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款；直接負責的主管人員和其他直接責任人員有執業(yè)資格的，由醫保行政部門(mén)依法吊銷(xiāo)其執業(yè)資格。

　　第三十六條 醫保行政部門(mén)和其他有關(guān)部門(mén)及其工作人員在基本醫療保險監督管理工作中濫用職權、玩忽職守、徇私舞弊的，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分。

　　第三十七條 經(jīng)辦機構及其工作人員違反本辦法第二十條規定的，由醫保行政部門(mén)責令改正；給基本醫療保險基金、用人單位或者個(gè)人造成損失的，依法承擔賠償責任；對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分。

　　第三十八條 醫保行政部門(mén)發(fā)現協(xié)議醫療機構、協(xié)議藥店、用人單位、參保人員等在基本醫療保險活動(dòng)中涉嫌犯罪的，應依法移送有關(guān)機關(guān)查處。

　　第六章 附 則

　　第三十九條 職工醫療救助、大病保險等其他社會(huì )醫療保險和長(cháng)期護理保險、生育保險的監督管理，參照本辦法執行。

　　第四十條 本辦法自2018年6月1日起施行。